Нисан Б. А., к. м. н., доцент, ведущий эксперт Департамента здравоохранения г. Москвы, Плыгунова Н. Л., д. м. н., директор службы профессиональной поддержки компании «Гранд Ленз», Кузнецова Т. С, врач-офтальмолог глазной клиники «Центр ФИС», г. Москва
В статье дается медицинское обоснование для назначения контактных линз детям. Показаны преимущества этого вида оптической коррекции при различных аномалиях рефракции и нарушениях бинокулярного зрения. Приводятся практические рекомендации по подбору контактных линз детям.
Ключевые слова: контактная коррекция зрения, контактные линзы, подбор контактных линз, рефракция, аккомодация, дети.
Nisan В. А., Plygunova N. L., Kuznetsova T. S. Contact lens fitting in children
The medical feasibility is given in the article for contact lens prescribing in children. The benefits of this kind of optical correction are shown in case of different refraction anomalies and binocular vision disorders. The practical guidelines are given on contact lens fitting in children.
Key words: contact correction of sight, contact lenses, contact lens fit, refraction, accommodation, children.
Несмотря на то, что количество пользователей контактных линз постоянно растет в первую очередь за счет людей среднего возраста, которые все чаще для коррекции пресбиопии (возрастной дальнозоркости) выбирают контактные линзы, вместе с тем всегда необходимо помнить и о самых маленьких пользователях.
Многие врачи-офтальмологи сомневаются в правильности назначения контактных линз детям младше 13 лет, так как считают, что дети этого возраста недостаточно разумны, чтобы ответственно относиться как к режиму ношения контактных линз, так и к уходу за ними. Однако практика показала, что дети младше 13 лет способны быстро адаптироваться к контактным линзам, а также способны осознать, насколько важно соблюдать режим ухода за контактными линзами, чтобы сохранить свои глаза здоровыми.
Нарушение рефракции
Назначение контактных линз детям при таких нарушениях рефракции, как афакия, близорукость, дальнозоркость, астигматизм и анизометропия, является оптимальным видом коррекции.
Афакия
Врожденная катаракта — одна из наиболее частых причин детской слепоты и слабовидения [29, 32]. По данным А. В. Хватовой и соавторов [22], врожденная патология хрусталика (в основном катаракта) среди причин слепоты и слабовидения у детей в Российской Федерации составляет 10,0 и 19,5% соответственно.
Риск развития амблиопии вследствие зрительной депривации (лишение зрительного опыта), а также необходимость повышения остроты зрения для приобретения жизненных навыков обуславливают стремление к ранней хирургии врожденной катаракты [6, 21, 27, 34].
Современная офтальмология располагает широким спектром методов коррекции афакии: очки, контактные и интраокулярные линзы, кераторефракционные операции (эпикератофакия, ФРК, LASIK). Несмотря на это, остается дискуссионным вопрос выбора оптимального метода коррекции афакии у детей дошкольного возраста.
Очковая коррекция у детей до 2 лет весьма неудобна. При односторонней же афакии очковая коррекция является непереносимой в любом возрасте вследствие анизейконии и анизофории [9, 35].
Сдержанное отношение к проведению интраокулярной коррекции у детей связано с высоким (от 4,5 до 100,0%) риском развития воспалительной реакции в ранний послеоперационный период [5, 15, 23, 28, 30, 36]. Специфичность неадекватного ответа на операционную травму у детей обусловлена функциональной незрелостью иммунной системы [4, 8, 19].
При афакии контактные линзы в значительной части случаев становятся одним из основных компонентов в комплексном лечении детей со слабовидением [10].
Главное преимущество контактных линз в коррекции афакии у детей младшего возраста — это возможность изменять их оптическую силу с ростом глазного яблока [2, 5, 7, 26, 31].
Близорукость (миопия)
Близорукость у детей младшего и среднего возраста значительно возросла в последние годы в связи с бурным внедрением в нашу жизнь и жизнь наших детей современных обучающих технологий. Зрительная система ребенка находится в постоянном развитии, поэтому вредные факторы окружающей среды могут оказывать на нее отрицательное действие, которое зачастую приводит к развитию близорукости. Чаще всего близорукость возникает в школьном возрасте, причем с каждым годом обучения в школе число учащихся с близорукостью увеличивается, повышается и ее степень. Число близоруких среди детей и подростков значительно варьирует в зависимости от региона проживания и возрастной группы. В последнее время, по данным ряда авторов [1, 3, 17], отмечается сдвиг процесса миопизации в сторону младшего возраста. Авторы объясняют это увеличением зрительной нагрузки, усложнением школьных программ, внедрением компьютеров и так далее.
Актуальность названной проблемы у детей определяется также большой частотой прогрессирующей близорукости [13, 20, 33].
В России количество школьников 7–8 лет с близорукостью составляет, по различным данным, от 1 до 4,5%, а выпускников школ — от 20 до 25%. Ко времени совершеннолетия примерно у 1/5 части школьников из-за близорукости в той или иной мере ограничен выбор профессии [14]. По прогнозам аналитиков, в ближайшем обозримом будущем (до 2020 года) произойдет невероятный рост числа близоруких — до 2,5 млрд человек [24].
Стандартным методом коррекции близорукости у детей являются очки. Однако результаты многих исследований показали, что ношение как мягких, так и жестких газопроницаемых контактных линз способствует замедлению прогрессирования близорукости, а в некоторых случаях даже ее стабилизации.
Н. Volcmar (1976) при наблюдении в течение 3 лет 200 детей с миопией, корригированных контактными линзами, выявил, что у 84% пациентов рефракция не изменилась, в то время как в контрольной группе (братья и сестры испытуемых корригировались очками) стабилизация миопии зарегистрирована только у 12%, у остальных 88% миопия возросла на 1,0–8,0 дптр [37]. Аналогичные положительные результаты контактной коррекции при прогрессирующей миопии были получены другими исследователями. Е. И. Шапиро и Б. Г. Казакевич (1988) провели обследование 535 пациентов с двусторонней прогрессирующей миопией в возрасте от 8 до 20 лет и со степенью близорукости от 1,5 до 10,0 дптр. 385 пациентов были корригированы контактными линзами, 150 человек составили контрольную группу и были корригированы очками. Срок наблюдения составил 5 лет. До начала обследования среднегодичный градиент прогрессирования миопии был довольно велик (1,2 дптр). Стабилизация рефракции в основной группе больных была отмечена в 73,2% случаев, у пациентов контрольной группы — в 10,8%; среднегодичный градиент прогрессирования миопии при применении контактных линз к концу срока наблюдения был равен 0,2 дптр, при коррекции очками -1,25 дптр [25].
По-видимому, ведущий фактор, способствующий стабилизации рефракции у пациентов с близорукостью, — нормализация работы аккомодационного аппарата глаза. Почти в 2 раза увеличивается запас относительной аккомодации, значительно улучшается работоспособность цилиарной мышцы, улучшается ее кровоснабжение [9].
Детям, которые собираются носить контактные линзы от случая к случаю, например только во время занятий спортом, оптимальным будет назначение (подбор) однодневных линз.
Дальнозоркость (гиперопия, гиперметропия)
Примерно у шести процентов детей в возрасте от 6 до 8 месяцев выявляется дальнозоркость более +3,50 дптр. К четырехлетнему возрасту у этих детей косоглазие развивается в 13 раз чаще, чем у детей с дальнозоркостью слабой степени, или эмметропией, и в 6 раз чаще развивается амблиопия. Коррекция дальнозоркости у детей в раннем возрасте не нарушает естественного процесса эмметропизации, но своевременное назначение очков или контактных линз обеспечивает в половине случаев предупреждение развития аккомодационного косоглазия [11].
Очки для коррекции дальнозоркости, как правило, плохо переносятся детьми — во-первых, из-за тяжести, во-вторых, из-за увеличительного эффекта очковых линз. Дети замечают, что увеличение, вызванное очками, делает их глаза смешными, а окружающие их предметы не только стали больше, но и ближе (а это отрицательно влияет на психику ребенка и повышает опасность уличного травматизма). Коррекция гиперметропии высоких степеней контактными линзами — не только более эстетичный вид коррекции, но и более физиологичный. Сегодня детям с дальнозоркостью доступны все виды контактных линз, как жесткие газопроницаемые, так и мягкие. Самые здоровые и комфортные контактные линзы для детей — мягкие контактные линзы из силикон-гидрогеля.
Астигматизм
Астигматизм — одна из частых причин низкой остроты зрения у детей дошкольного возраста. Это аномалия оптической системы глаза, когда нарушается ее сферичность (чаще сферичность роговицы), то есть в двух взаимно перпендикулярных меридианах глаз имеет разную преломляющую силу, и при прохождении световых лучей через такую оптическую систему изображение предмета получается не в виде точки, а в виде отрезка прямой. Ребенок при этом видит предметы искаженными, в которых одни линии четкие, другие размытые. Врожденный астигматизм до 0,5 диоптрии встречается у большинства детей и относится к «физиологическому», который практически не влияет на остроту зрения. Однако, как показывает практика, наличие астигматизма уже в 1 диоптрию и более может значительно снижать зрение, тем самым ухудшая зрительный комфорт. Такая разновидность патологии выявляется приблизительно в 10% случаев среди 25% детей.
Сложнее всего корригируется смешанный астигматизм, когда в глазу в двух взаимно перпендикулярных меридианах сочетаются две разные рефракции: миопия и гиперметропия. Кроме того, что астигматизм снижает остроту зрения, он часто становится причиной развития косоглазия и амблиопии, может влиять на самочувствие ребенка. По данным Ю. З. Розенблюма, детям школьного возраста с астигматизмом в 1 диоптрию и более необходима астигматическая коррекция зрения, если у ребенка наблюдается один из трех симптомов декомпенсации: 1) снижение зрения вследствие астигматизма, 2) развитие и прогрессирование миопии на фоне астигматизма, 3) возникновение астенопии на фоне некорригированного астигматизма [18]. Учет этих симптомов — главное условие профилактики амблиопии, косоглазия, прогрессирования миопии и зрительного дискомфорта у детей.
Коррекция роговичного астигматизма у детей возможна с помощью жестких газопроницаемых контактных линз, однако вследствие хронического травмирования верхнего века контактной линзой может развиться птоз верхнего века; кроме того, под жесткую контактную линзу может попасть инородное тело и вызвать эрозию эпителия роговицы. Наличие астигматизма более 2 дптр, непереносимость жестких контактных линз и наличие хрусталикового астигматизма — прямые показания к применению мягких торических контактных линз. Появление на рынке, в частности, мягких торических контактных линз расширило возможности врачей и упростило процесс заказа контактных линз, сделав их более доступными широкому кругу детей. Сегодня мягкими торическими контактными линзами можно откорригировать астигматизм до 5 дптр. Все это делает более предпочтительным применение у детей именно мягких силикон-гидрогелевых торических контактных линз.
Применение мягких торических линз позволяет корригировать астигматизм у детей и подростков, что приводит к уменьшению суммарных аберраций, а значит к повышению остроты зрения и пространственной контрастной чувствительности, к увеличению аккомодации. Аберрации высших порядков имеют тенденцию к незначительному повышению при применении мягких торических контактных линз, однако это не влияет на функциональный результат коррекции [12].
Анизометропия
Анизометропия — состояние, при котором рефракция правого и левого глаза различна. Анизометропия небольшой степени (до 1,5–2,0 дптр) встречается примерно у 3% детей, она достаточно легко переносится и корригируется очками. Анизометропия большей степени у детей чаще сочетается с высокими степенями нарушений рефракции. При анизометропии часто проявляется побочный эффект очковой коррекции, то есть чем дальше от центра линзы смотрит ребенок, тем больше проявляется призматический эффект очковой линзы, который может стать причиной головных болей, чувства напряжения в глазах или даже двоения. В контактных линзах этого побочного эффекта не наблюдается, так как при изменении направления взгляда линза перемещается вместе с глазом. Анизометропия также может вызвать нарушения зрительного восприятия из-за разницы в размере изображений на сетчатках глаз, возникающей из-за разницы в оптической силе линз.
В случае разницы в рефракции более чем в 3,0 дптр ребенок пользуется лучшим глазом (доминантным), а изображение от хуже видящего глаза подавляется мозгом, и этот глаз не участвует в формировании зрительного образа. Врожденная анизометропия, как правило, является одной из причин развития амблиопии. Анизометропия высокой степени — прямое показание к подбору контактных линз [16].
Нарушения бинокулярного зрения
Дети с аккомодационным косоглазием могут быть откорригированы контактными линзами. Первым шагом в коррекции бинокулярной дисфункции является коррекция рефракционных нарушений.
Аккомодационное сходящееся косоглазие
У детей с некорригированной дальнозоркостью обычно в возрасте от 2 до 7 лет проявляется аккомодационное сходящееся косоглазие. В этом случае контактные линзы могут не только обеспечить максимальный оптический эффект, но и улучшить внешний вид, то есть исключить эффект увеличения и обеспечить ребенку больший комфорт по сравнению с очковой коррекцией.
Амблиопия (ленивый глаз)
Амблиопия — одна из самых распространенных причин снижения зрения у детей в возрасте до 8 лет. Наиболее часто она возникает из-за анизометропии. В числе важнейших факторов успеха при лечении амблиопии — окклюзия (перекрывание) лучше видящего глаза. Однако дети школьного возраста, как правило, очень неохотно соглашаются выполнять одну из главных рекомендаций врача — закрывать окклюдером или заклеивать лейкопластырем лучше видящий глаз. Это попросту неудобно и неэстетично. В этом случае в качестве альтернативы заклейкам ребенку можно успешно провести пенализацию с помощью мягких контактных линз.
Пенализация (от фр. penalite — наказание, штраф), искусственное ухудшение (затуманивание) зрения лучше видящего глаза с помощью коррекции, — один из эффективных методов лечения амблиопии. Амблиопия чаще встречается у детей с гиперметропией, поэтому, как правило, корригировать необходимо оба глаза. Сила контактной линзы, с помощью которой затуманивается лучше видящий глаз, должна быть значительно больше, чем его рефракция. При использовании мягких контактных линз для проведения пенализации возможности врача более широки, чем при назначении очковой коррекции. Разница в оптической силе контактных линз будет легко переноситься ребенком. Единственное, к чему он должен привыкнуть, — смотреть хуже видящим глазом. Из-под контактной линзы нельзя подглядывать лучше видящим глазом, как это делают дети в очках. Обычно контактная коррекция наиболее эффективна в случаях двусторонней или односторонней амблиопии, наблюдаемой при врожденной миопии или миопической анизометропии [10].
Подсказки по подбору контактных линз детям
Все новое, незнакомое может нанести психологическую травму маленьким пациентам, потому что они не знают, чего ожидать. Страх — это основной психологический фактор, который может отрицательно повлиять на процесс адаптации к контактным линзам. Чтобы уменьшить беспокойство ребенка, доктор или оптометрист должны очень уверенно объяснить ему, что именно они собираются сделать. Дети всегда чувствуют, когда от них скрывают правду или колеблются. Любая из этих причин может увеличить страх ребенка и привести к нежеланию адаптироваться к контактным линзам. Всегда предупреждайте ребенка обо всех своих действиях: это поможет вам избежать отрицательной реакции с его стороны и сократит время, которое ребенок потратит на обдумывание возможных последствий. Вы часто будете отмечать, что вторую контактную линзу надевать намного легче, чем первую, потому что ребенок спокоен — он уже знает, что это не больно.
Успех подбора контактных линз у детей
Можно выделить восемь основных этапов подбора контактных линз детям и подросткам:
1. Осмотр на щелевой лампе с целью исключения патологии переднего отрезка глаза, которая служит противопоказанием к подбору контактной коррекции.
2. Определение параметров глаза для подбора пробной контактной линзы (определение диаметра роговицы и выбор диаметра контактной линзы; определение радиуса кривизны роговицы на кератометре и выбор базовой кривизны контактной линзы).
3. Определение клинической рефракции глаз для выбора оптической силы контактной линзы.
4. Проведение офтальмоскопии — выявление неоптических причин низкого зрения.
5. Примерка контактной линзы — оценка положения и подвижности контактной линзы на глазу (подвижность контактной линзы у детей должна быть несколько меньше, чем у взрослых), определение остроты зрения.
6. Уточнение конечной оптической силы контактной линзы после определения остаточной рефракции на глазу с контактной линзой.
7. Окончательный выбор контактной линзы. Для того чтобы убедиться в правильности выбора типа линзы, необходимо примерить несколько контактных линз различных дизайнов и выбрать среди них ту, которая обеспечила оптимальную центровку и подвижность, максимальную остроту зрения и комфорт. Мягкая контактная линза должна прилегать к роговице у ребенка плотнее, чем у взрослого, во избежание ее выпадения из глаза и потери.
8. Инструктирование детей и их родителей по ношению контактных линз и уходу за ними.
Врач обязательно должен убедиться в том, что при необходимости родители сумеют снять контактную линзу с глаза ребенка.
И наконец, врачу необходимо:
1. Иметь полный контакт с родителями. Родители должны четко понимать объективную необходимость контактных линз для их ребенка, они должны быть в курсе всех положительных и отрицательных сторон контактной коррекции.
2. Обучить родителей надевать контактные линзы вместе с ребенком, чтобы в случае необходимости они смогли помочь ему надеть или снять контактную линзу.
3. Проинструктировать родителей, как очищать и хранить контактные линзы. Очень важна простота, действенность и безопасность средств ухода за контактными линзами; предпочтение должно отдаваться многофункциональным растворам.
4. Проводить очередную смену контактных линз с обязательным контролем остроты зрения, каждый раз проверять посадку новых контактных линз. Контролировать правильность эксплуатации, очищения и хранения контактных линз, убедиться в том, что они не вызывают никаких нежелательных проявлений.
Заключение
Когда вы работаете с детьми, будьте с ними честны и открыты. Дети всегда хотят знать, что с ними собираются делать, и не любят длительных процедур обследования. Родители должны быть вашими союзниками при обследовании: в этом случае и родители, и дети будут чувствовать себя комфортно, а при необходимости родители помогут вам справиться с вашим маленьким пациентом. Старайтесь всегда быть в хорошем расположении духа при обследовании ребенка и пытайтесь передать ему свое настроение.
Список литературы
1. Аветисов Э. С. Как беречь зрение. М., 2000. 117 с.
2. Аветисов Э. С., Ильякова Л. А., Варшавский В. Л. Первые результаты контактной коррекции афакии у детей раннего возраста // Вестник офтальмологии. 1989. № 5. С. 27–32.
3. Аветисов Э. С., Козорев Л. П., Шаповалов С. Л. Динамика рефракции глаз у детей дошкольного возраста по данным продольного среза // Республиканский сборник научных трудов. Вопросы детской офтальмологии. М., 1976. С. 7–17.
4. Азнабаев Р. А. Микрохирургия переднего отрезка глаза у детей в сочетании с иммунокоррекцией: дис. ... д. м. н. Самара, 1999. 306 с.
5. Азнабаев М. Т. Новые методы и эффективность микрохирургии катаракты детей: автореф. дис. ... д. м. н. М., 1987. 35 с.
6. Азнабаев М. Т., Галимова В. У. Микрохирургия детских врожденных катаракт // I съезд офтальмологов респ. Закавказья: тез. докл. Сухуми, 1977. Ч. 1. С. 42–43.
7. Азнабаев M. T., Нафикова Ф. К. Ранняя контактная коррекция афакии в реабилитации грудных детей // Актуальные вопросы детской офтальмологии: Материалы науч.-практич. конф. Уфа, 1988. С. 14–19.
8. Катаргина Л. А., Хватова А. В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. М., 2000. 320 с.
9. Киваев А. А., Шапиро Е. И. Контактная коррекция зрения. М., 2000. 224 с.
10. Киваев А. А., Шапиро Е. И., Комарова А. С. Применение контактных линз у детей с амблиопией и нарушением бинокулярного зрения // Глаз. 1998. № 3.
11. Ковалевский Е. И. Косоглазие — это что? // Глаз. 1999. № 1. С. 17–18.
12. Костюченкова Н. В. Аберрации оптической системы глаза при различных методах коррекции астигматизма у детей и подростков: дис. ... к. м. н. М., 2008. 156 с.
13. Левченко О. Г. Ультразвуковая терапия больных с прогрессирующей близорукостью // Офтальмологический журнал. 1976. № 1. С. 46–49.
14. Либман Е. С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению у населения России // Тез. докл. VIII съезда офтальмологов России. М., 2005. С. 78–79.
15. Малов В. М., Голубев В. М., Ерошевская Е. Б. и др. Особенности имплантации ИОЛ у детей // Всерос. науч.-практич. конф. офтальмологов, посвященная 95-летию Т. И. Ерошевского («Ерошевские чтения»): тез. докл. Самара, 1997. С. 199–200.
16. Нисан Б. А., Плыгунова Н. Л. Дети и контактные линзы // Веко. 2005. № 6. С. 44–48.
17. Пантелеева О. А. Внутрисемейный анамнез клинических проявлений миопии // 1-я Всесоюзная конференция по вопросам детской офтальмологии. М., 1976. Ч. 1. С. 140–143.
18. Розенблюм Ю. З. Рефракция, аккомодация и зрение // Клиническая физиология зрения: сб. науч. тр. М., 1993. С. 180–198.
19. Стефани Д. В., Вельтищев Ю. В. Иммунология и иммунопатология: руководство для врачей. М., 1996. 384 с.
20. Тарутта Е. П. Склероукрепляющее лечение и профилактика осложнений прогрессирующей близорукости у детей и подростков: дис. ... д. м. н. М., 1993. 424 с.
21. Хватова А. В. Заболевания хрусталика глаза у детей. Л., 1982. 200 с.
22. Хватова А. В. и соавт. Основные причины слепоты и слабовидения у детей и пути их профилактики // Русский офтальмологический журнал. 2000. № 1. С. 30–34.
23. Хватова А. В., Круглова Т. Б. Результаты имплантации искусственного хрусталика в коррекции афакии у детей // VIII съезд офтальмологов УССР: тез. докл. Одесса, 1990. С. 225–227.
24. Холден Б., Стреттон С., Эванс К., Свини Д. // Веко. 2004. № 3.
25. Шапиро Е. И., Казакевич Б. Г., Симонова М. В. Результаты контактной коррекции зрения при прогрессирующей миопии //Актуальные вопросы контактной коррекции зрения. М., 1988. С. 16–20.
26. Amos C. F., Lambert S. R., Ward М. А. Rigid gas permeable contact lens correction of aphakia following congenital cataract removal during infancy// Journal Of Pediatric Ophthalmology & Strabismus. 1992. Vol. 29. P. 243–245.
27. Birch E. E., Stager D. R. Prevalence of good visual aquity following surgery for congenital unilateral cataract // Archives Of Ophthalmology. 1988. Vol. 106. P. 40–43.
28. Burke J. P., Willshaw H. E., Young J. D. H. Intraocular lens implants for uniocular cataracts in childhood // British Journal Of Ophthalmology. 1989. Vol. 73. P. 860–864.
29. Foster A., Gilbert C., Rahi J. Epidemiology of cataract in childhood: a global perspective // Journal Of Cataract And Refractive Surgery. 1997. Vol. 23. P. 601–604.
30. Hiles D. A., Watson B. A. Complications of implant surgery in children //American Intra-Ocular Implant Society Journal. 1979. Vol. 5. P. 24–32.
31. Holmstrom G., Speedwell L., Taylor D. Contact lenses still the only solution for infant aphakia // European Journal Of Implant And Refractive Surgery. 1990. Vol. 2. P. 265–267.
32. Lambert S. R., Drack A. V. Infantile cataracts // Survey Of Ophthalmology. 1996. Vol. 40. P. 427–458.
33. Lindstedt W. Congenital malformation of the eye // Acta Ophthalmologica.
1968. Vol. 46. № 3. P. 355–359.
34. Parks M. M., Hiles D. A. Management of infantile cataracts // American Journal Of Ophthalmology. 1967. Vol. 63. P. 10–19.
35. Rosenbaum A. L., Masket S. Intraocular lens implantation in children // American Journal Of Ophthalmology. 1995. Vol. 120. P. 105–107.
36. Vasavada A., Chauhan H. Intraocular lens implantation in infants with congenital cataracts // Journal Of Cataract And Refractive Surgery. 1994. Vol. 20. P. 592–598.
37. Volcmar H. Contact lens fitting in children suffering from progressive myopie // Contact Lens Journal. 1976. Vol. 5. № 5. P. 214–226.
